Einschätzungsprärogative des behandelnden Arztes vorrangig gegenüber Einschätzung des Medizinischen Dienstes
Sachverhalt
Ein seit vielen Jahren an ausgeprägten sozialen Phobien leidender Patient, welcher deswegen bisher medizinisches Cannabis zum Inhalieren erhielt, klagte gegen den Sozialversicherungsträger auf weitere Kostenübernahme der medizinischen Cannabispräparate. Der Sozialversicherungsträger stellte nach Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) die Kostenübernahme ein, nachdem der Kläger seiner Mitwirkungspflicht in Form des Nachweises über eine aufgenommene Psychotherapie nicht nachgekommen war.
Entscheidung des Gerichts
Das Landessozialgericht (LSG) Hamburg hat der Klage stattgegeben und hielt diese auch für begründet (Urt. v. 26.2.2026 - L 1 KR 87/24 WA). Der Kläger habe einen Anspruch auf die Versorgung mit medizinischem Cannabis aus § 31 Abs. 6 S. 1 Nr. 1 Buchstabe b) Nr. 2 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V). Nach Auffassung des Gerichts hätte ein Vertragsarzt eine Einschätzungsprärogative, die von Krankenkasse und Gericht „nur sehr begrenzt auf ihre inhaltliche Richtigkeit zu prüfen sei“. Das Gericht stellte auch klar, dass eine Vertragsärztin bzw. ein Vertragsarzt kein Gutachten vorlegen muss. „Ausreichend sei es, wenn sie bzw. er die eigene Einschätzung abgebe und diese begründe“, so das Gericht.
Eigene Wertung der Krankenkasse
Das Gericht betonte ferner, dass die Einschätzungsprärogative der behandelnden Ärztinnen und Ärzte nicht durch eine eigene Wertung der Krankenkasse auf Basis der wertendmedizinischen Einschätzung dritter Sachverständiger zu ersetzen sei.
Stand: 26. Mai 2026
Erscheinungsdatum:
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